HCCにおける放射線療法の役割

投稿者: Master, Doctor Mai Vien Phuong – Department of Examination & Internal Medicine – Vinmec Central Park International General Hospital

肝細胞癌 (HCC) は、最も一般的な原発性肝癌であり、治療結果はしばしば満足のいくものではありません。 単剤療法後の高い再発率は、放射線療法 (RT) を含むモダリティの組み合わせの必要性を示唆しています。

北米、ヨーロッパ、アジアの国際ガイドラインは、異なる分類システムに基づいて治療を推奨しています。 ただし、これらのガイドラインのすべてが放射線療法と併用療法の役割をカバーしているわけではありません。 したがって、この研究では、放射線療法の役割、特に最新の高度な放射線療法技術と画期的な免疫療法との相互作用に焦点を当てて、HCC の管理におけるさまざまな組み合わせモダリティの臨床的証拠をレビューしました。

過去にサルベージまたは緩和治療として使用されてきましたが、その役割に対処するガイドラインはごくわずかです。 放射線治療. しかし、現代では、放射線療法はすべての段階（つまり、人生のごく初期から後期）で適応となります。 肝細胞癌）。 特に、放射線療法は、単一療法として、または併用療法の必須要素として使用できます。 BCLC の病期と放射線療法の潜在的な役割に基づく現在の推奨治療法を以下の表にまとめます。

現在推奨されている治療法は、バルセロナ クリニックでの肝臓がんの病期と、放射線療法の潜在的な役割に基づいています。 HCC: 肝細胞がん。 BCLC: バルセロナ肝臓がんクリニック。 PS: 運用状況; TACE：経動脈化学療法。 TARE : 経動脈塞栓術; HAIC：肝注入化学療法。 放射線療法 : 放射線療法; CFRT : 従来の部分放射線療法。 HFRT: 分割放射線療法。 SBRT : 定位全身放射線療法。 PVT：門脈血栓症。 STAR効果：全身療法は放射線療法効果によって強化されます。

光子療法：

放射線療法で最も一般的に利用できる治療ビームは光子です。 HCC 患者の管理では、従来の部分放射線療法 (CFRT)、放射線療法セグメント削減 (HFRT)、SBRT など、外部ビーム放射線療法 (EBRT) のいくつかの光子ビーム送達システムが臨床的に利用可能です。 CFRT は通常、毎日 1.8 ～ 2 Gy 照射されます。HFRT は、正確な放射線治療条件下での 1 日あたりの線量が大きい（つまり、2 Gy を超える）という特徴があります。 臨床的には、HFRT は線量強度を改善し、その後腫瘍を制御するための有用な戦略です。 CFRT と HFRT はいずれも、三次元球状放射線療法 (3DCRT)、強度変調放射線療法 (IMRT)、および体積変調アーク療法 (VMAT) を使用して実施できます。
定位全身放射線治療の役割
特に、SBRT (Steroidal Systemic Radiation Therapy) (Steroidal Systemic Radiation Therapy) (SABR) は EBRT の高度な技術であり、非常に高線量の放射線を限られた数の治療セグメント (つまり、通常 3 ～ 6 回分および >5 回分) で非常に正確な方法で照射します。 1～2 週間の治療コースで 1 回分あたり Gy。 SBRT をより集中的かつ正確に提供するためには、画像化、固定化、ターゲティング、治療計画、航空機の画像化ガイダンス、呼吸運動管理 (RMM) など、放射線治療の全範囲にわたって進歩をもたらす必要があります。 非共面ビーム設計の有無にかかわらず、高度な IMRT または VMAT のみが SBRT 配信に使用できます。 これらの進歩は、より優れた線量送達につながり、腫瘍内により多くの線量を送達し、標的からすぐに落ちる線量を生成します. したがって、SBRT は腫瘍制御を改善し、周囲の正常組織への放射線量を減らし、放射線毒性を軽減することができます。 治療効果の向上というこの二重の利点のおかげで、

SBRT でうまく治療できない患者の場合、VMAT と同時統合型内部変位増強 (SIEB) の組み合わせなど、CFRT を 2 つ以上の高度な照射技術と組み合わせて使用​​すると、より優れた治療効果 (すなわち、より優れた腫瘍制御) を達成するのに役立つ場合があります。従来の CFRT よりも放射線毒性が最小限に抑えられているため、手術不能な高齢の HCC 患者に対しても有効です。

陽子線治療：

陽子線治療 (PBT) や炭素イオン放射線治療などの荷電粒子放射線には、独自の線量測定特性があります。 つまり、それらは、光子に関連付けられているターゲット領域から遠く離れた低線量のバス ボリュームを削除します。 この拒絶は、主に標的腫瘍領域に照射エネルギーを蓄積し、その経路の終わりを超えてゼロに近い線量をもたらす電荷キャリアの特徴的なブラッグピークによるものです。 したがって、荷電粒子照射は、正常な肝臓を改善し、放射線肝疾患 (RILD) などの副作用を最小限に抑えるための優れたオプションです。 また、切除不能な巨大HCCを治療するために線量を増やすこともできます。

Park ら は、用量を増やすとHCC腫瘍の制御が強化される可能性があると報告しました。 Kimらはさらに、陽子線量の増加が安全で効果的であることを確認しました。 彼らは、合理的な腫瘍制御を達成するために、EQD2 ≥ 78 Gy 相当 (GyE) を分配できることを示唆しました。 腫瘍の位置に応じて、筑波大学陽子研究グループは異なる PBT 投与手順を開発しました。 の概念を拡張する 肺癌 SBRT「No Fly Zone」、門脈領域または胃腸 (GI) 領域から 2 cm を超える位置にある末梢肝腫瘍は、10 分割に分割された 66 GyE プロトンで治療できます。 一方、肝柄領域に隣接する 2 cm 以内に位置する腫瘍については、22 分割で 72.6 GyE の少量あたりの線量を考慮する必要があります。 消化管から 2 cm の位置にある腫瘍の場合、77.0 GyE を 35 回に分けて照射できます。

いくつかの研究では、限局性 HCC に対する PBT の使用が報告されており、線量の増加と肝機能の低下により、非常に大きな切除不能な HCC でさえ、80% から 100% の範囲で優れた局所制御が得られます。 さらに、Sanford らは、陽子線照射と光子線照射の全生存期間 (OS) の利点は、RILD の発生率の低下に起因する可能性があると報告しました。 Hsiehらはさらに、平均肝臓線量を最小限に抑えるという従来の概念を超えて、PBT治療を受けたHCC患者におけるRILDの予測因子を特定しました。 順序付けされていない肝臓容積 (ULV) / 標準肝臓容積 (SLV) と RILD との間に「容積反応」関係が見つかりました。 Child-Pugh B 患者の場合、その割合は 30% 未満です。

ただし、PBT は、解剖されていない肝臓の量を最大化しながら、より高用量を提供する可能性が高くなります。 臨床的には、PBT によって達成される正常な肝臓線量の減少は、すべての患者にとって深刻な要件ではありません。 マイアミで開催された 2018 Liver Proton Therapy Conference では、PBT を強く優先すべき患者には、少なくとも Child-Pugh B 型肝硬変、腫瘍対肝臓比が高い (つまり、腫瘍サイズが大きいまたは小さい、未解決の肝臓容積がある) 患者が含まれるというコンセンサスに達しました。 ）、多数の腫瘍、または肝前放射線療法。 肝腫瘍に対する陽子線治療と SBRT と従来の放射線療法の線量比較を図 1 に示します。

図1 肝腫瘍に対する陽子線治療と定位全身放射線療法と従来の放射線療法の比較. 比較のために、陽子線治療（左）、定位放射線治療（中央）、および従来の放射線治療（右）の線量分布が示されています。 放射線療法 : 放射線療法; SBRT：定位全身放射線療法。

初期および極初期の肝細胞がんには、次のように BCLC 分類 0-A のがんが含まれます。 2cm以下の腫瘍が1つ、5cm以下の腫瘍が1つ、または3cm未満の腫瘍が3つ。 そして、腫瘍量を Milan 基準に入れ、Eastern Collaborative Oncology Group (PS) (PS) Performance Status 0 および Child-Pugug AB 分類を付けました。 これらの HCC 患者にとって、標準治療は依然として手術と RFA のままですが、SBRT は、医学的に手術不能で非手術の RFA 状態に対する潜在的な第 3 選択治療であることは間違いありません。 さらに注目すべきことに、それは肝移植への架け橋として機能することができます

中期 HCC には、次のような BCLC クラス B の患者が含まれます: 複数の腫瘍、5 cm を超える単一の腫瘍、良好な患者の状態 (例、PS 0-1)、および予備の良好な肝臓 (例、Child-Pugh AB) . 腫瘍量は、次のようにさらに細分化できます。(1) Milan 基準に加えて、Up to 7 基準内。 (2) Max 7 基準を超える腫瘍 これらの患者については、限られた数の症例のみが手術または RFA で治療できます。 局所療法、局所療法、および全身療法を含むいくつかの複合モダリティ アプローチが、CFRT および SBRT と組み合わせて報告されています。

進行期 HCC には、BCLC クラス C の患者が含まれ、門脈浸潤、大静脈/心臓浸潤または血栓症、リンパ節転移、および遠隔転移の基準があり、Child-Pugh AB. SBRT または従来の放射線療法は、他の局所療法、局所療法、および全身療法と組み合わせて使用​​され、治癒または緩和の可能性がある治療法として機能する場合があります。

末期 HCC には、BCLC D 分類、Child-Pugh C または ECOG PS 3-4 基準の疾患が含まれます。 これらの患者にとって、慎重に計画された SBRT は、Child-Pugh スコアが 8 以上の選択された患者における肝移植への安全な架け橋となります。

結論

現在、HCC における放射線療法の有効性を改善する動機は 2 つあります。 1 つは、SBRT の正確な配信、腫瘍制御の向上、および周囲の正常組織への悪影響の低減を可能にする技術の進歩です。 2 つ目は、標的療法とチェックポイント遮断免疫療法の開発の急増であり、HCC 患者の生存期間を延長し、その場での腫瘍制御の重要性を再度強調しています。 現在、HCC の治療における放射線療法の役割は、STAR 効果を誘導する全身療法と組み合わせて積極的に研究されています。