大腸内視鏡的病変切除におけるコーティング剤による晩期合併症の予防 – 消化器内視鏡検査の現状

投稿者: Master, Doctor Mai Vien Phuong – Department of Examination & Internal Medicine – Vinmec Central Park International General Hospital

大きな (≥ 20 mm) 椎弓根のない結腸直腸病変 (LNPCL) の腹腔鏡下切除は、鉗子による粘膜欠損の閉鎖にもかかわらず、遅発性出血 (遅発性出血) や遅発性穿孔などの主要な有害事象につながる可能性があります。 マルチの局所塗布とは、生物活性特性が証明されている生体適合性の医療機器 (組織またはハイドロゲル) を使用してシールドを作成することを指します。 腹腔鏡下切除後の補償範囲は、晩期合併症を防ぐための保護を提供します。

コーティング剤の適用は、大きな粘膜欠損を保護するための最も簡単で迅速な技術です。 発表されたデータは、脚部病変を有する患者、特に出血リスクの増加に近接する患者における後期有害事象の予防におけるそれらの有効性を確認しています。

結腸直腸前癌病変の腹腔鏡下切除は、最も頻繁に実施される医療介入の 1 つであり、結腸直腸癌による罹患率と死亡率のリスクを大幅に低減します。 結腸直腸癌.. 大きな (20mm を超える) 結腸直腸病変 (大きな無茎性結腸直腸病変) は、がんのリスクが最も高く、慎重に、完全に、適時に切除することが特に重要です。 これらの病変の腹腔鏡下切除は、特にリスクの高い患者において、出血の遅延や穿孔の遅延などの主要な有害事象につながる可能性があります。 エンドクリップ鉗子による粘膜欠損の閉鎖にもかかわらず、深部病変の内視鏡的切除。 調査によると、サイズが大きいかアクセスしにくいため、40% のケースでクリップを完全に閉じることができません。 遅発性出血のリスクは 1% から 12% (完全閉鎖で 1.5%、部分閉鎖で 9%、閉鎖失敗で 12%) の範囲ですが、遅発性出血のリスクは約 1% です。

一方、目に見える血管の内視鏡的凝固予防は、臨床的に重大な遅発性出血の予防には効果的ではありません。 マルチの局所適用とは、証明された生物活性特性を備えた生体適合性のある医療機器 (組織またはハイドロゲル) コーティング フィルムの作成を指します。 腹腔鏡下切除後の補償範囲は、晩期合併症を防ぐための保護を提供します。 これらの課題に対処するには、関与する病原性の作用メカニズムを包括的に理解する必要があります。 このレビューの目的は、晩期出血の予防と移植後コーティングによる晩期出血に関する入手可能な文献を体系的に収集してレビューすることです。 内視鏡的粘膜切除 (EMR) または大きな茎のない結腸直腸病変の内視鏡的粘膜下層解剖 (ESD)。

英語の記事を特定するために、徹底的な PubMed 検索が実行されました。 検索戦略とキーワードは次のとおりです。 (1) (「内視鏡検査」 [Tất cả các lĩnh vực] AND (「オンプレミス アプリケーション」 [Tất cả các lĩnh vực]); (2) (「大きな結腸直腸病変」 [Tất cả các lĩnh vực] および「EMR」 [ Tất cả các trường hợp] または「ESD」 [Tất cả các trường hợp]); および（3）（「遅延出血」 [Tất cả các trường hợp] または「後期穿孔」 [Tất cả các trường hợp]）。

ケースシリーズに含まれる191人の患者を含む8つの研究が特定されました。 テストされたエージェントは次のとおりです。 これらの措置はすべて、実際の臨床経験に基づくバイオセーフティを示しています。

Surgicel Fibrillar は、粘性塊に膨潤する酸化再生セルロースであり、10mL に希釈したこの物質の層を使用して、結腸直腸 ESD 患者 49 人の大規模なケース シリーズで晩期合併症を軽減するために研究された 2 番目の薬剤でした。 生理食塩水 通常、特別なスプレーカニューレを通して。 サージセルが形成をサポート 血餅 血液が飽和すると、止血剤として作用し、pH 3.4 ～ 3.7 と低いため、局所殺菌効果があります。 Surgicel の適用の有効性を評価するために、従来の ESD を受けた 52 人の他の椎弓根のない大きな結腸直腸病変患者とのレトロスペクティブな比較が行われました。 すべての病変が正常にカバーされ、カバー手順の所要時間も短縮されました (5 分)。 追跡調査中に、0 (0%) の患者と 4 (対照では 7.7%) の患者で出血が再び発生しました。

切除後症候群 (PPS) は、Surgicel を受けていないグループの 17 人 (32.7%) と比較して、Surgicel で治療された 3 人の患者 (6.1%) で観察されました。 この製品で治療された 20 人の患者では、フォローアップの内視鏡検査が翌日に行われ、Surgicel はすべてのケースで欠損を保持しました。 これに基づいて、著者らは、炎症反応の減少は、培地を酸性化するこの薬剤の殺菌特性によるマスキング効果とエンドトキシン減少効果に関連していると推測しています。

自家血小板ゲルとしても知られる PRP は、前臨床モデルで EMR 後の痂皮と比較して強力な治癒特性を確認しています。 血小板は止血において基本的な役割を果たし、成長因子の自然な供給源です。 PRP 液には、末梢血血小板の数が少なくとも 2 倍含まれており、活性化された血小板のアルファ粒子から放出される、再加熱に重要な大量の成長因子が含まれています。

PRP の使用は、線維性または重度の治癒のリスクが非常に低く、生理学的治癒および止血を促進する複数の胸膜因子の指数関数的放出において正当化されます。 臨床診療では、直腸に位置する非常に大きな病変 (平均サイズ 54 mm) を有する少数の患者の後期合併症を防ぐために、PRP がマルチング剤として使用されます。 PRP は、内視鏡検査時に採取された患者の血液サンプル (18 ～ 36 mL) から得られました。 遅延出血は、輸血や内視鏡治療を必要としなかった 4 つの病変のうち 1 つに発生しました。 また、PRP は 4 週間後の非常に高い粘膜治癒率 (79%)、PRP 適用の非常に速い時間 (2 分)、および生理食塩水に匹敵する一貫した注入に必要な力を示しました。 しかし、有効性について結論を出すには患者数が少なすぎ、管理されたデータが不足していました。

PuraStat はまた、有茎性の大きな結腸直腸病変の腹腔鏡切除後の遅発性出血を防ぐために試験されています。 この薬剤は、互いに結合してペプチドを形成するのではなく、3 つのアミノ酸の鎖から構築された完全合成基質です。 血液または組織液と接触すると、細胞外マトリックスを形成するナノファイバーのネットワークからなる透明なゲルを形成し、血管を遮断することによって止血に対する物理的障壁を提供します。 3 つのケース シリーズ (単腕介入研究) と 1 つの無作為化臨床試験が、無茎の大きな結腸直腸病変を有する 113 人の患者で報告されました。 病変表面全体は、平均2分間で3 mLの用量で完全に覆われました。 臨床的に重大な遅発性出血が患者の 4.4% (範囲 0% ～ 12%) で発生しました。 このゲルの懸念は、重力の影響を受け、適用後に潰瘍からゆっくりと滑り落ちる特別なカテーテルを介して適用する必要があることです. 材料を配置した後の吸引は、移行の少ない皮膚領域全体にゲルを適用するのに効果的であるようです.

最近、シアノアクリレートが 2 アーム研究で評価されました。 大きな停留中の結腸直腸病変を有する 15 人の患者からなる 2 つのグループを比較し、EMR と変性シアノアクリレート接着剤 (N-ブチル-2-シアノアクリレート + メタクリロキシスルホラン-グルブラン 2 ® ) を組み合わせた EMR と EMR 単独の場合の早期出血および遅発出血を評価しました。 シアノアクリレートは、水の存在下で急速に重合して長く耐久性のある鎖を形成する、シール、接着、凝固特性を備えた強力で速効性の合成接着剤です。 これらの特性に基づいて、それは手術で広く使用されており、胃静脈瘤からの出血の一次および二次予防に使用されています。 物質は、テフロン 7 Fr スプレー カニューレを使用して適用されました。 どちらのグループでも早期出血の症例は報告されていません。 EMR のみの患者では、遅発出血の 2 例 (13.3%) が再入院し、止血鉗子を使用した再内視鏡による再移植が行われましたが、シールド群では遅発出血の症例はありませんでした。

結論

閉塞剤の使用は、主要な粘膜欠損をカバーするための最も迅速かつ簡単な技術であり、公開されたデータは、晩期合併症の予防における有効性を確認しているようです. しかし、報告のほとんどは症例シリーズであり、対照群はなく、追跡調査期間は比較的短かった. 無作為化比較試験とシールド製品の直接比較研究の欠如。